Hair Transplant - Natural Results

Votre evaluation médical personnalisé commence ici

Chez Fuecapilar, chaque traitement est soigneusement examiné par nos médecins afin de garantir les normes les plus élevées en matière de sécurité et de résultats.

Veuillez remplir le questionnaire ci-dessous afin que notre équipe médicale puisse évaluer votre cas et valider la prochaine étape.

👉 Une fois votre demande approuvée, nous procéderons à la confirmation de la date de votre intervention chirurgicale.

Nom et prénom *

Téléphone *

Nationalité *

Date d'expiration passeport *

Date de naissance *

Poids *

Taille *

Réaction allergique à l'anesthésie *

Asthme / Emphysème ou essoufflement *

Transfusion sanguine *

Cancer *

Pathologie dermatologique sur la peau (Dermatite, desquamation, folliculite, tendance aux cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes) *

Diabète *

Maladie cardiaque *

Hépatite A / B / C (même si vous avez reçu le traitement, veuillez indiquer quand vous en avez reçu le diagnostic car une analyse plus approfondie sera demandée avant votre voyage) *

Hypertension artérielle *

VIH (même si votre charge virale est indétectable) *

Infarctus (nécrose) *

Trouble nerveux *

Maladie de la thyroïde *

Tout médicament ou traitement que vous prenez actuellement *

Veuillez indiquer si vous êtes allergique à un médicament *

Prenez-vous des médicaments pour prévenir la chute des cheveux ? *

Êtes-vous fumeur? Veuillez indiquer combien de cigarettes vous fumez par jou *

Buvez-vous de l'alcool ? Veuillez indiquer le montant de la consommation *