Hair Transplant - Natural Results

Ihre persönliche medizinische Bewertung beginnt hier

Bei Fuecapilar wird jede Behandlung sorgfältig von unseren Ärzten geprüft, um höchste Standards in Bezug auf Sicherheit und Ergebnisse zu gewährleisten.

Bitte füllen Sie den untenstehenden Fragebogen aus, damit unser medizinisches Team Ihren Fall beurteilen und den nächsten Schritt freigeben kann.

👉 Nach der ärztlichen Freigabe werden wir Ihren Operationstermin bestätigen.

Vollständiger Name *

Telefon *

Nationalität *

Ablaufdatum des Reisepasses *

Geburtsdatum *

Gewicht *

Größe *

Allergische Reaktion auf Anästhesie *

Asthma / Emphysem oder Atemnot *

Bluttransfusion *

Krebs *

Hauterkrankungen (Dermatitis, Schuppenbildung, Follikulitis, Neigung zu hypertrophen Narben oder Keloiden) *

Diabetes *

Herzerkrankung *

Hepatitis A / B / C (auch wenn Sie bereits behandelt wurden, bitte geben Sie an, wann die Diagnose gestellt wurde, da vor der Reise weitere Untersuchungen erforderlich sind) *

Bluthochdruck *

HIV (auch wenn die Viruslast nicht nachweisbar ist) *

Infarkt (Nekrose) *

Nervenkrankheit *

Schilddrüsenerkrankung *

Nehmen Sie derzeit Medikamente oder befinden Sie sich in Behandlung? Bitte angeben *

Sind Sie gegen bestimmte Medikamente allergisch? Bitte angeben *

Nehmen Sie Medikamente zur Vorbeugung von Haarausfall? *

Rauchen Sie? Bitte geben Sie an, wie viele Zigaretten Sie pro Tag rauchen *

Trinken Sie Alkohol? Bitte geben Sie die Menge an *